Роль гипернитрогенной нутритивной поддержки в коррекции гиперкатаболического синдрома у больных ишемическим инсультом

Острое нарушение мозгового кровообращения диагностируется при появлении очаговой неврологической, и/или общемозговой, и/или оболочечной симптоматики у больного с патологией сердечно-сосудистой системы и имеет колоссальное медико-социальное значение. Ежегодно 795 тыс. человек переносят инсульт, из них 610 тыс. впервые. Около 87% инсультов ишемические.

Инсульт является второй по частоте причиной смертности во всем мире и третьей в США. В России инсульт занимает второе место в структуре смертности после кардиоваскулярной патологии.

Частым следствием и исходом инсульта является дисфагия, осложняющая организацию адекватного питания больных. В зависимости от метода и сроков диагностики нарушения глотания отмечаются у 19–81% пациентов с инсультом.

Известно, что 25–30% пациентов с ишемическим инсультом нуждаются в ИВЛ в связи с изменением центральной регуляции паттерна дыхания. Для данной категории больных характерна более высокая летальность, чем в целом при ишемическом инсульте (67–81%).

Исследование проводилось с 2012 по 2014 г. в отделении реанимации для неврологических больных городской клинической больницы № 64 г. Москвы. Было включено 70 больных ишемическим инсультом, находящихся на ИВЛ (диагноз верифицирован с помощью компьютерной или магнитно-резонансной томографии).

Критерии включения: первые 24 часа от появления симптомов ишемического инсульта, возраст старше 60 лет, отсутствие адекватного самостоятельного дыхания, гиперкапния (рСО2 больше 55 мм рт. ст.) и гипоксемия (рСО2 меньше 80 мм рт. ст. при инсуффляции СО2 до 10 л/мин), уровень сознания по шкале Глазго от пяти до восьми баллов, перевод на ИВЛ в первые 24 часа от поступления в стационар, возможность проведения нутритивной поддержки в течение минимум семи дней.

Критерии исключения: уровень сознания по шкале Глазго менее пяти и более восьми баллов, наличие у пациента почечной недостаточности, диареи (невозможность корректной оценки потерь азота), гемодинамическая нестабильность (невозможность адекватного проведения нутритивной поддержки), необходимость использования высоких концентраций О2 (FiО2 > 0,6) при проведении ИВЛ.

В основной группе (n = 35) нутритивная терапия проводилась согласно данным непрямой калориметрии и потерям азота в суточной моче.

В контрольной группе (n = 35) нутритивная терапия проводилась согласно данным непрямой калориметрии.

Группы были сопоставимы по диагнозу, срокам начала лечения (первые 24 часа от начала заболевания), возрасту (средний возраст в контрольной группе 76,9 ± 6,5 года, в основной — 75,7 ± 8,1 года, достоверных различий нет), наличию коморбидной сопутствующей патологии, неврологическому статусу. Помимо нутритивной поддержки все больные получали базисную терапию.

При проведении исследования использовали блок непрямой калориметрии аппарата ИВЛ Engstrom Carestation: устанавливали потребление кислорода (VО2), выделение углекислого газа (VCО2), их соотношение — дыхательный коэффициент (respiratory quotient — RQ), обычный расход энергии (resting energy expenditure — REE) (ккал/сут). Измеряли концентрацию азота в суточной моче, рассчитывали азотистый баланс. Анализировали общепринятые лабораторные показатели (гемоглобин, гематокрит, количество тромбоцитов и лимфоцитов, аланин- и аспартатаминотрансфераза, глюкоза крови). Кроме того, определяли уровень общего белка, альбумина, трансферрина в сыворотке крови. Фиксировали антропометрические данные пациентов (окружность мышц плеча, кожно-жировая складка трицепса и индекс массы тела) каждые шесть дней. Массу тела больного устанавливали взвешиванием с помощью многофункциональной кровати со встроенными весами (Hill Rom, США).

Статистическую обработку данных осуществляли при помощи программы SPSS Statistics. Анализ сравнения средних проводили по Т-критерию для независимых выборок, корреляционный анализ — путем оценки коэффициента корреляции Спирмена.

Анализ питательного статуса больных в острой стадии ишемического инсульта показал, что при поступлении доля больных с недостаточностью питания в основной группе составила 57%, в контрольной группе — 51%. Достоверных различий по данному параметру не выявлено. Однако на 15-й день число больных с недостаточностью питания выросло в контрольной группе до 58%, а в основной группе — практически не изменилось (54%). Летальность при этом в контрольной группе составила 11%, в основной группе 15-дневной летальности не отмечено. На 30-й день наблюдения доля больных с недостаточностью питания в контрольной группе возросла до 75%, летальность при этом составила 54%, доля больных с ухудшением питательного статуса в основной группе осталась прежней (53%) при 30-дневной летальности 46% (табл. 1).

Анализ энергопотребностей у больных в острой фазе ишемического инсульта показал, что в контрольной группе энергопотребность, вычисляемая по формуле Харриса — Бенедикта, была сравнима с таковой у больных из основной группы и составила 2067 ± 212 ккал/сут (27,8 ± 5,3 ккал/кг/сут). По данным непрямой калориметрии, энергопотребность составила 1716 ± 152 ккал/сут (22,9 ± 3,2 ккал/кг/сут), разница статистически значима (p < 0,05). В основной группе энергопотребность по формуле Харриса — Бенедикта равнялась 2089 ± 206 ккал/сут (27,5 ± 4,7 ккал/кг/сут), а по результатам непрямой калориметрии — 1780 ± 175,8 ккал/сут (23,3 ± 3,4 ккал/кг/сут). Различия также статистически значимы (p < 0,05). Мониторинг энергопотребностей, по данным непрямой калориметрии, в период наблюдения до 30 дней показал, что снижение энергопотребностей у больных основной группы наступило после десяти дней лечения, тогда как в контрольной группе — на 20-е сутки (табл. 2).

Исследование уровня сывороточного альбумина продемонстрировало, что данный показатель при поступлении в стационар был сравним у пациентов обеих групп (табл. 4). В первые десять суток отмечено достоверное снижение уровня альбумина до 29,00 ± 1,33 и 29,00 ± 2,82 г/л в контрольной и основной группах соответственно. С 12-го дня в основной группе отмечалась тенденция к росту (между первым и 15-м днем различия достоверны), тогда как в контрольной группе уровень сывороточного альбумина продолжал снижаться. Данный факт мы также связываем с применением таргетной нутритивной поддержки у больных основной группы (табл. 3).

Известно, что маркером катаболизма белков является экскреция азота с мочой. Через 48 часов после госпитализации потери азота в суточной моче в контрольной группе составили 13,09 ± 2,12 г, в основной группе — 13,24 ± 2,07 г (различия недостоверны). На четвертый день госпитализации отмечено увеличение потерь азота в обеих группах: 16,76 ± 1,43 и 16,51 ± 1,77 г в контрольной и основной группах соответственно, что отвечает представлениям о гиперметаболизме и гиперкатаболизме у находящихся на ИВЛ больных в критических состояниях.

Мониторинг продемонстрировал усугубление потерь азота с суточной мочой у больных контрольной группы, тогда как у больных основной группы выявлено достоверное снижение данного показателя с 12-го дня с последующей достоверной регрессией до нормальной величины 9,69 ± 1,56 г (табл. 4).

Данные результаты подтверждают положение об уменьшении уровня катаболической реакции при адекватном поступлении протеинов и других нутриентов. При отсутствии адекватной коррекции белково-энергетической недостаточности происходит дальнейшее нарастание процессов катаболизма.

У пациентов в острой стадии ишемического инсульта с неадекватным самостоятельным дыханием крайне высок уровень летальности, одной из причин последней является белково-энергетическая недостаточность различной степени выраженности. Результаты проведенного исследования показали, что адекватная коррекция существующей белково-энергетической недостаточности позволяет уменьшить проявления гиперкатаболизма и снизить 30-дневную летальность в этой группе пациентов.