Недоношенный ребенок — давно не приговор, врачи научились выхаживать младенцев весом меньше 500 граммов. Главное, насколько грамотной и своевременной будет поддержка малыша. Педиатр и неонатолог с 20-летним стажем, заведующая отделением Национального центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова, автор 38 научных работ Елена Владимировна Грошева рассказала о своем профессиональном опыте и инновациях в уходе за недоношенными детьми.
Выбор профессии
Что повлияло на Ваш выбор профессии? Чем привлекала не «взрослая» медицина, а именно педиатрия?
В детстве, когда тебе 4-5 лет, начинаешь мечтать о том, кем хочешь стать. Девочки мечтают о балете, мальчишки — о победах в спорте, а я не просто мечтала, но и точно знала, что буду врачом. По статистике только 10% взрослых воплощают детскую мечту о профессии, и я в числе этих счастливчиков. Осуществить мечту помогала вера моих родителей в меня, а выбор в пользу педиатрии за меня сделала школа. В старших классах проходили занятия по профориентации, у нас это был учебно производственный комбинат на базе детской республиканской больницы Петрозаводска, слово «педиатрия» я впервые увидела на табличке в отделении больницы. Мы выполняли несложные задания в окружении детей и их родителей, как потом выяснилось, для меня педиатрия — это любовь с первого взгляда.
Почему решили специализироваться в неонатологии, чем интересно это направление?
Неонатология как специализация появилась совсем недавно, и мой выбор снова определил судьбоносный случай. После окончания университета интерны по желанию могли поехать на месяц-полтора в район на работу. Я оказалась в поселке городского типа, за 400 километров от мамы с папой. Когда приехала, выяснилось, что педиатр всего один на три тысячи человек. На мне амбулаторный прием и три отделения — педиатрическое, инфекционное и для новорожденных, сама удивляюсь, как я все успевала. Каждую неделю встречала поезд, проводник передавал мне книги из студенческой библиотеки. За эти полтора месяца столько увидела и пережила вместе с пациентами, что приобретенный опыт помогает до сих пор.
Однажды меня пригласили на роды: ребенок весом всего 1200 г, женщине 48 лет и она не может точно назвать срок беременности. Акушерки меня убеждали, что возможностей для выхаживания нет, но я взяла учебник по неонатологии Николая Павловича Шабалова и стала сопоставлять признаки зрелости ребенка. Выношу вердикт, что ребенок доношенный, начинаю рассчитывать по учебнику объем питания и терапию. Связываюсь со своим наставником, получаю от него инструкции, перевожу ребенка в свой родной Петрозаводск в детскую республиканскую больницу. Я была очень горда собой, когда узнала, что все мои действия и диагноз оказались правильными. Желание узнать, что делать дальше с такими маленькими детьми, повлияло на мой выбор специализации.
После окончания интернатуры осталась в республиканской больнице Петрозаводска, в отделении патологии новорожденных и недоношенных детей, а ординатуру проходила уже на базе Национального центра акушерства в Москве. Так что вся моя профессиональная жизнь связана только с неонатологией.
Критерии недоношенности
Каковы сегодня критерии недоношенности? Какая масса тела новорожденных считается низкой и экстремально низкой?
Недоношенностью называются все роды, которые возникают при сроке до 37 недель, с 22 недели гестации. Раньше критерием недоношенности считалась масса тела, сейчас подход изменился. Средний вес недоношенного ребенка на 200-250 граммов больше, чем 5-7 лет назад. Ребенок может родиться с низкой и экстремально низкой массой тела, но если срок гестации 37 недель и более, он никогда не будет считаться недоношенным.
Новорожденные весом от 1000 до 2499 г относятся к категории детей с низкой массой тела, и они не всегда недоношенные. Дополнительно выделяется категория детей с очень низкой массой тела — от 1000 до 1499 г и экстремально низкой массой тела — менее 1000 г. Но даже такие дети могут не относиться к недоношенным, масса тела как основной критерий недоношенности — это уже история.
Вес у самых маленьких
Какой вес у самых маленьких ваших пациентов, помните ли самого крошечного?
Самый маленький мой пациент — девочка Алиса, сейчас ей 12 лет, она растет, развивается, у нее хорошие оценки в школе и отличные способности к музыке и декларированию стихов. А родилась эта девочка весом 466 г, я тогда работала в реанимации Национального центра акушерства. Ежегодно в нашем Центре проходят праздники недоношенных детей, это стало уже традицией. Впечатляет не только вес новорожденного ребенка, но и его гестационный возраст при рождении, в работе с такими детьми наши специалисты тоже достигли больших успехов. Каждый врач продолжает встречаться и общаться с детьми, которых выхаживал сам, ежегодные встречи на празднике недоношенных детей производят огромное впечатление на всех.
Инновации
Что изменилось за последние годы в подходе к выхаживанию недоношенных детей? Какие инновации можно назвать самыми значимыми?
За последние годы изменилось очень многое. За 17 лет моей работы в Национальном центре акушерства трансформация подхода к недоношен- ным детям очевидна. В первую очередь, изменилась методология респераторной поддержки детей, которая сейчас более щадящая, врачи как можно раньше уходят от традиционной искусственной вентиляции, чтобы не повредить и так изначально незрелые легкие. Изменились подходы в отношении антибактериальной терапии: если 5-10 лет назад каждый недоношенный ребенок получал такую терапию, то сейчас она необходима только четверти детей на момент перевода из реанимации.
Усовершенствованная система выхаживания детей появилась благодаря разработке протоколов и клинических рекомендации, и это тоже инновационный подход. Но абсолютная смена парадигмы произошла в отношении нутритивной поддержки детей, особенно с глубокой недоношенностью, до 30 недель гестации. Внедрилось парентеральное питание, с 2008 г. в России появились обогатители грудного молока, распространенность грудного вскармливания среди недоношенных детей возросла в 4-5 раз. Если раньше недоношенных детей вскармливали смесями для более быстрого набора веса, то сейчас, благодаря обогатителям, 80% детей получают грудное молоко.
Разработана целая система амбулаторного наблюдения за недоношенными детьми — отделение катамнеза. В нашем Центре существует такое отделение, мы стараемся приглашать на консультацию родителей из других регионов, прикладываем все усилия, чтобы внедрять новый подход к наблюдению за недоношенными детьми.
Выхаживание недоношенных детей
Как сегодня выхаживают недоношенных детей, сколько времени на это потребуется?
Любой недоношенный ребенок, который рождается до 35 недели гестации, попадает в отделение реанимации. В зависимости от его состояния проводится респираторная и антибактериальная поддержка. Затем ребенка переводят в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей. Чем меньше срок гестации, тем дольше длится выхаживание. Раньше обязательным условием выписки из стационара была масса тела 1800 г, этот показатель достигался в среднем на 60 сутки жизни, если масса при рождении до 1500 г. Сейчас ребенок набирает такую же массу на 30-32 сутки жизни, получается, сроки выхаживания сократились в два раза. Но при этом до 9% выросла выживаемость детей со сроком гестации 23-25 недель, длительность выхаживания в этом случае достигает 120 дней. Нужно не столько ориентироваться на массу тела, сколько дождаться, когда дозреют легкие, и ребенок не будет нуждаться в дополнительной дотации кислорода. После реанимации подключаются современные нутритивные технологии.
Ваша кандидатская диссертация посвящена нутритивной поддержке детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела. Какое значение имеет питание для таких детей?
Уже доказано, что питание снижает длительность респераторной поддержки, частоту тяжелой бронхолегочной дисплазии, необходимость оперативного вмешательства по поводу тяжелого течения ретинопатии. Это сокращает пребывание новорожденных в стационаре, снижает распространение внутрибольничных инфекций и в совокупности уменьшает затраты на выхаживание недоношенных детей. Частота грудного вскармливания у таких детей возросла в четыре раза, мы боремся за каждый миллилитр грудного молока, радуемся даже одному грудному кормлению в день из восьми необходимых. В результате 80% детей выписываются на грудном молоке, пусть и при смешанном вскармливании.
Питание недоношенных детей
Может ли недоношенный ребенок питаться только грудным молоком или необходимо дополнительное питание?
Кормить недоношенных детей только грудным молоком можно, но если они из категории старше 35-36 недель гестации. Для детей, которые рождаются до 34 недели, мы пропагандируем обогащение грудного молока. Известно, что с 10-12 дня жизни ребенка в молоке мамы снижается содержание белка и калорийность. Поэтому очень важно использование обогатителей грудного молока, которые повышают энергетическую ценность продукта.
Какие смеси подходят недоношенным детям
Какие смеси и почему лучше всего подходят недоношенным детям? Какие рекомендации по питанию врачи дают после выписки?
В любом случае у недоношенных детей должен быть дифференцированный подход. В 2015 г. утверждены клинические рекомендации, согласно которым в зависимости от массы ребенка назначается смесь с необходимым содержанием белков, жиров и углеводов. На выбор смеси влияет соматическое состояние ребенка и необходимость респераторной поддержки. Приветствуется так называемая этапная система нутритивной поддержки, когда при сопоставлении массы тела с весовыми кривыми мы назначаем смесь с меньшим содержанием белка. Эта же смесь рекомендуется на амбулаторном этапе выхаживания, после выписки из стационара, при постоянном контроле веса и его соотношения с диаграммой роста. Если нет грудного молока или в дополнение к грудному молоку необходимы продукты с более высоким содержанием белка, которые отличаются от заменителей молока, адаптированных для доношенных детей.
Стандарты для оценки роста ребенка
Какие стандарты используются для оценки роста недоношенного ребенка сегодня?
До недавнего времени мы использовали кривые роста Фентон в версии 2013 г. с сегментацией по половой принадлежности. Но с 2018 г. в Национальном центре акушерства и гинекологии началось внедрение международных стандартов роста Intergrowth—21st. Исследование проводилось с 2009 по 2014 гг. в 8 городах мира, в проекте участвовало 4 600 женщин разного этнического происхождения. Наблюдение начиналось до 14 недели гестации, оценивались не только антропометрические данные плода, но и параметры недоношенных и доношенных детей. В результате были разработаны стандарты постнатального роста недоношенных детей в 8 географических популяциях. В отличие от системы Фентон в новом проекте наблюдение за детьми продолжалось вплоть до 64 недели постконцептуального возраста — гестационный возраст плюс возраст после рождения.
Шаблоны роста недоношенных детей Intergrowth разработаны именно до 64 недели постконцептуального возраста, а дальше врачи ведут контроль массы тела, роста, окружности головы по стандартам ВОЗ. Сейчас наша задача — проводить стандартизованный мониторинг роста детей при рождении и постнатально. Это позволит своевременно диагностировать отклонения и откорректировать питание, а значит в будущем избежать метаболического синдрома, нарушения нервного развития и артериальной гипертонии. Вероятно, уже с 2020 года новые стандарты Intergrowth будут официально внедрены в России, как в крупнейших пренатальных центрах, так и в каждой областной больнице.
